様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日

河内長野市地域まちづくり支援補助金交付請求書

　（宛先）河内長野市長

（交付決定団体）
所在地
団体名
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

河内長野市地域まちづくり支援補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
既受領額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付請求額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	・河内長野市地域まちづくり支援補助金交付決定通知書の写し