様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

河内長野市地域まちづくり支援補助金交付申請書

（宛先）河内長野市長

（申請団体）
所在地
団体名
代表者の氏名　　　　　　　　　　

年度において、下記のとおり河内長野市地域まちづくり支援補助金の交付を受けたいので、河内長野市地域まちづくり支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、補助金の交付の申請に当たり、下記の確認事項を確認しました。

記

申請事業の総額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
既決交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請事業の内容	事業計画書（別紙１）、収支予算書（別紙２－１、２－２、２－３）のとおり	
添付書類	・事業計画書（別紙１）
・収支予算書（別紙２－１、２－２、２－３）
・備品購入に係る見積書等
・その他市長が必要と認める書類
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　	

【確認事項】
(1) 河内長野市暴力団排除条例（平成２６年河内長野市条例第２２号）第２条第１号に規定する暴力団又は代表者若しくは役員等が同条第２号に規定する暴力団員若しくは同条第３号に規定する暴力団密接関係者に該当すると認められるときは、補助金の交付を認めません。また、申請後にこれらに該当すると認められるときは、決定を取り消す場合があります。
(2) 河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。

別紙１
事業計画書

１　団体の運営管理
内容		

２　実施事業
事業名称①		
事業の目的		
事業の内容		
今年度の目標		

事業名称②		
事業の目的		
事業の内容		
今年度の目標		

事業名称③		
事業の目的		
事業の内容		
今年度の目標		

※　１回の申請に対し、４つ以上の実施事業がある場合は、「事業名称」「事業の目的」「事業の内容」「今年度の目標」の項目を適宜追加してください。
別紙２－１
収支予算書（全体総括）

１　収入の部
単位：円
	収入費目		予算額	内訳	
補助金			
その他			
合計			

２　支出の部
単位：円
事業	予算額		財源	
		うち備品購入費	補助金	その他	
団体の運営管理費					
①						
②						
③						

合計					

別紙２－２
収支予算書（団体の運営管理費）

支出の部
単位：円
支出費目	予算額	内訳	
(1) 人件費			
(2) 報償費			
(3) 旅費			
(4) 需用費			
(5) 役務費			
(6) 委託料			
(7) 使用料及び賃借料			
(8) 原材料費			
(9) 備品購入費			
合計			

※　備品については、見積書、カタログ等を添付してください。

別紙２－３
収支予算書（事業名称：　　　　　　　　）

支出の部
単位：円
支出費目	予算額	内訳	
(1) 人件費			
(2) 報償費			
(3) 旅費			
(4) 需用費			
(5) 役務費			
(6) 委託料			
(7) 使用料及び賃借料			
(8) 原材料費			
(9) 備品購入費			
合計			

※　備品については、見積書、カタログ等を添付してください。