様式第3号(第6条関係)

身体障害者手帳記載事項変更届

　河内長野市長　様

年　　　月　　　日　

【対象者】※フリガナを忘れずに記入してください。
個人番号														
住所	(フリガナ)	
氏名	(フリガナ)
　	性別	男　　　・　　　女	
		電話番号	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　	　	
※保護者(手帳対象者が15歳未満のとき)又は代理人は下の欄を記入してください。
【届出者】(氏名)　　　　　　　　　　印　　　　　(申請者との続柄)　　　　　　　　　　　
　　　　　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり変更しましたので、届け出ます。
変更内容	変更前	変更後	変更日	
住所
(転入・市内転居)	　	　	年　

月　　日　	
氏名	(フリガナ)	　	年　
月　　日　	
その他(　　　　)	　	　	年　
月　　日　	

【既交付手帳】
手帳番号	第　　　　　　　号　	(障害名及び等級)

再認定年月：　　　　　年　　　月	
初回交付年月日	年　　　月　　　日　		
総合等級	種別	級	第1・2種		

　	(下の欄には記入しないでください)	　	
　		　	

(担当課確認欄)	〔市町村受付〕	〔発行者受付〕	
住基確認	　	　	　	　	
手帳の写し	　				
手帳記載日	年　　　　月　　　　日記載済