様式第13号(第12条関係)
年　　月　　日

確認辞退届

　(宛先)河内長野市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法	第36条
第48条	の規定により	特定教育・保育施設
特定地域型保育事業所	の確認を	
辞退します。

法人等の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
電話番号	　　　　　　　　(　　　　)	
確認を辞退する理由	　	
予告期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

※確認を辞退する場合は、3か月以上前に予告することが必要です。