様式第12号の2(第11条関係)
特定子ども・子育て支援施設等確認変更届

年　　月　　日
（宛先）河内長野市長	
届出者	所在地		
	氏名
（または名称）		
	代表者氏名		
　子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定による確認を受けた事項に変更があったので、同法第５８条の５に基づき以下のとおり届け出ます。	
施設・事業の種類	　　　□ 認定こども園　　　　□ 幼稚園　　　□ 特別支援学校幼稚部
　　　□ 認可外保育施設　　　□ 預かり保育事業　　　□ 一時預かり事業
　　　□ 病児保育事業　　　　□ 子育て援助活動支援事業	
	
変更項目※1	変更前	変更後	
設置者・
事業者名※2			
設置者・事業者の主たる事務所の所在地	〒　　　―	〒　　　―	
	TEL：　　　　　―　　　―	TEL：　　　　　―　　　―	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
設置者・事業者の代表者	職名		職名		
	フリガナ		フリガナ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
施設の名称			
施設の所在地	〒　　　―	〒　　　―	
	TEL：　　　　　―　　　―	TEL：　　　　　―　　　―	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
施設・事業所の管理者	職名		職名		
	フリガナ		フリガナ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
変更日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　	
※１　記載の変更項目以外に変更項目がある場合は、確認参考様式１から５の該当項目に記載の上、添付してください。
※２　設置者又は経営者が株式会社、各種法人、任意団体の場合は、社名、法人名、団体名を記入してください。

（添付書類）
１　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書等（法人の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名、生年月日、住所、職名に変更がある場合）
２　役員の氏名、生年月日及び住所の一覧（役員に変更があった場合）