様式第12号(第11条関係)
年　　　月　　　日　
特定地域型保育事業者変更届
　(宛先)河内長野市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法に規定する特定地域型保育事業者に係る事項に、下記のとおり変更がありましたので、関係書類を添えて申請します。
変更事由に○をし、下記変更部分に記入又は資料を添付してください。
　	①事業所(当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。)の名称及び所在地	
　	②申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名	
　	③申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等	
　	④事業所の平面図(各室の用途を明示するものとする。)及び設備の概要	
　	⑤事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所	
　	⑥運営規定	
　	⑦当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例施地域型設型保育給付費の請求に関する事項	
　	⑧役員の氏名、生年月日及び住所	
　	⑨特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準第42条第1項及び第2項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設の名称	

申請者	フリガナ	　	
	法人等の名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　―　　　　　―	FAX番号	　　　―　　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	年　　月　　日(満　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
特定地域型保育事業の区分	区分	添付様式	
	　□　家庭的保育事業	付表1	
	　□　小規模保育事業	付表2	
	　□　居宅訪問型保育事業	付表3	
	　□　事業所内保育事業	付表4	

付表1　家庭的保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項
フリガナ	　	
事業所名称	　	
　事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	設置者名	　	
	施設の類型	□認定こども園　　(　□幼保連携型　　　　□幼稚園型　　□保育所型　　　　□地方裁量型　　　　)	
		□幼稚園　　　□保育所　　　□その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者	氏名・
生年月日	フリガナ	　	生年月日	
		氏名	　	年　　　月　　　日	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
施設設備	設備	敷地全体	建物	乳幼児の保育を行う部屋	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　□調理設備　　　　　□無　　　　　(　　　　　　　年　　月に設置予定)	
添付書類	③については、申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
④については、事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
⑤については、事業所の管理者の経歴書
⑥については、運営規程
⑦については、当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
⑧については、子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
⑧については、役員一覧表	

付表2　小規模保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項
　小規模保育事業の事業類型	□A型　　　　　　　　□B型　　　　　　　　□C型	
フリガナ	　	
事業所名称	　	
　事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　　―	FAX番号	―　　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	設置者名	　	
	施設の類型	□認定こども園　　(　□幼保連携型　　□幼稚園型　　　□保育所型　　　□地方裁量型　　　　　　　)	
		□幼稚園　　　　□保育所　　　　□その他　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　(郵便番号　　　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者	氏名・
生年月日	フリガナ	　	生年月日	
		氏名	　	年　　　月　　　日	
	就任年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　　(　　　　　　　　　　　)	
Ａ型・Ｂ型	施設設備	設備	敷地全体	建物	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　□代替地　　(　□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他　　)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	　　　　□調理室　　　　　　□調理設備　　　　　□無　　(　　　　　　年　　　　月に設置予定)	
Ｃ型	施設設備	設備	敷地全体	建物	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　　)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	　　　　□調理室　　　　　　□調理設備　　　　　□無　　(　　　　　　年　　　　月に設置予定)	
添付書類	③については、申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
④については、事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
⑤については、事業所の管理者の経歴書
⑥については、運営規程
⑦については、当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
⑧については、子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
⑧については、役員一覧表	

付表3　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項

提供する保育

※該当するものに○をつけてください。	　	(1)	障害、疾病等の程度を勘案して集団保育が著しく困難であると認められる乳幼児に対する保育	
	　	(2)	子ども・子育て支援法第34条第5項又は第46条第5項の規定による便宜の提供に対応するために行う保育	
	　	(3)	児童福祉法第24条第6項に規定する措置に対応するために行う保育	
	　	(4)	母子家庭等の乳幼児の保護者が夜間及び深夜の勤務に従事する場合への対応等、保育の必要の程度及び家庭等の状況を勘案し、居宅訪問型保育を提供する必要性が高いと市が認める乳幼児に対する保育	
	　	(5)	居宅訪問型保育事業以外の家庭的保育事業等の確保が困難であると市が認めるものにおいて行う保育	
　	

居宅訪問型保育連携施設の名称・所在地等

※(1)を選択された場合のみ記載	名称	　	
		設置者名	　	
		所在地	　(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
			(ビルの名称等)	
		連携内容
(具体的に記載)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
管理者に関する情報	フリガナ	　	
	氏名	　	
	住所・
連絡先	　(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	資格	□無　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　)	
	直接雇用・派遣	直接雇用　(　　□有期　　□無期　　)　・　□派遣　・　□個人	
添付書類	③については、申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
⑤については、事業所の管理者の経歴書
⑥については、運営規程
⑦については、当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
⑧については、子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
⑧については、役員一覧表	

付表4　事業所内保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項

　事業所内保育事業の事業類型	　　　　　　　□保育所型　　　　　　　　　　　□小規模型	
フリガナ	　	
事業所名称	　	
事業所所在地・
連絡先	　(郵便番号　　　　　　―　　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　　―	FAX番号	―　　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
　	主たる事業者

※事業者自らが設置しない場合のみ記載	事業者名	　	
		事業所名	　	
		事業所代表者氏名	　	
		電話番号	―　　　　　　―	FAX番号	―　　　　　　―	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	設置者名	　	
	施設の類型	□認定こども園　　(　□幼保連携型　　　□幼稚園型　　　□保育所型　　　□地方裁量型　　　　　　)	
		□幼稚園　　　□保育所　　　□その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　(郵便番号　　　　　　―　　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者	氏名・
生年月日	フリガナ	　	
		氏名	　	
	就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	免許・資格の種類	　□無　　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
施設設備	設備	敷地全体	建物	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□調理室　　　　　□調理設備　　　　　□無　(　　　　　　年　　　　月に設置予定)	
添付書類	③については、申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
④については、事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
⑤については、事業所の管理者の経歴書
⑥については、運営規程
⑦については、当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
⑧については、子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
⑧については、役員一覧表	

(別添1)

事業所の管理者の経歴書
フリガナ
氏名	　	年齢	歳	
現住所	　	生年月日	年　　　月　　　日	
現職	　	法人との関係	　	

　職歴等
期間	勤務先等	勤務内容	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
最終学歴	　	

　公職歴　(社会福祉、幼児教育、地域活動)
期間	公職等	
年　　月～　　　　年　　月	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	

　資格等　(社会福祉、幼児教育)
資格の種類	資格取得年月	資格番号等	
　	年　　　月　　	　	
　	年　　　月　　	　	
　	年　　　月　　	　	
　	年　　　月　　	　	

(別添3)

　	子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書	　	

平成　　　年　　　月　　　日

　(宛先)河内長野市長

設置者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
(法人にあっては名称及び代表者氏名)　　　　　　

　子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約いたします。

子ども・子育て支援法第52条第2項
　前項の規定により第29条第1項の確認を取り消された地域型保育事業を行う者(政令で定める者を除く。)及びこれに準ずる者として政令で定める者は、その取消しの日又はこれに準ずる日として政令で定める日から起算して5年を経過するまでの間は、第43条第1項の申請をすることができない。

子ども・子育て支援法第52条第1項
　市町村長は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該特定地域型保育事業者に係る第29条第1項の確認を取り消し、又は期間を定めてその確認の全部若しくは一部の効力を停止することができる。
1　特定地域型保育事業者が、第45条第6項の規定に違反したと認められるとき。
2　特定地域型保育事業者が、地域型保育事業の認可基準に従って地域型保育給付費の支給に係る事業を行う者として適正な地域型保育事業の運営をすることができなくなったとき。
3　特定地域型保育事業者が、第46条第2項の市町村の条例で定める特定地域型保育事業の運営に関する基準に従って地域型保育給付費の支給に係る事業を行う者として適正な特定地域型保育事業の運営をすることができなくなったとき。
4　地域型保育給付費又は特例地域型保育給付費の請求に関し不正があったとき。
5　特定地域型保育事業者が、第50条第1項の規定により報告又は帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
6　特定地域型保育事業者又はその特定地域型保育事業所の職員が、第50条第1項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。ただし、当該特定地域型保育事業所の職員がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該特定地域型保育事業者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。
7　特定地域型保育事業者が、不正の手段により第29条第1項の確認を受けたとき。
8　前各号に掲げる場合のほか、特定地域型保育事業者が、この法律その他国民の福祉に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令若しくは処分に違反したとき。
9　前各号に掲げる場合のほか、特定地域型保育事業者が、保育に関し不正又は著しく不当な行為をしたとき。
10　特定地域型保育事業者が法人である場合において、当該法人の役員又はその事業所を管理する者その他の政令で定める使用人のうちに過去5年以内に保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるとき。
11　特定地域型保育事業者が法人でない場合において、その管理者が過去5年以内に保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。

(別添4)

役員一覧表
　	職名	氏名	生年月日	年齢	職業	住所	
1	　	　	年　月　日	　	　	　	
2	　	　	年　月　日	　	　	　	
3	　	　	年　月　日	　	　	　	
4	　	　	年　月　日	　	　	　	
5	　	　	年　月　日	　	　	　	
6	　	　	年　月　日	　	　	　	
7	　	　	年　月　日	　	　	　	
8	　	　	年　月　日	　	　	　	
9	　	　	年　月　日	　	　	　	
10	　	　	年　月　日	　	　	　	
11	　	　	年　月　日	　	　	　	
12	　	　	年　月　日	　	　	　	
13	　	　	年　月　日	　	　	　	
14	　	　	年　月　日	　	　	　	
15	　	　	年　月　日	　	　	　	
16	　	　	年　月　日	　	　	　	
17	　	　	年　月　日	　	　	　	
18	　	　	年　月　日	　	　	　	
19	　	　	年　月　日	　	　	　	
20	　	　	年　月　日