様式第10号(第11条関係)
住所等変更届
年　　　月　　　日　
(宛先)　河内長野市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設に係る確認に、下記のとおり、変更がありましたので、関係書類を添えて申請します。

変更事由に○をし、該当番号の部分に記入もしくは資料を添付してください。

　	変更事由	
　	①施設の名称、教育・保育施設の種類及び設置の場所	
　	②設置者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名	
　	③設置者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等	
　	④建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。)並びに設備の概要	
　	⑤施設の管理者の氏名、生年月日及び住所	
　	⑥運営規定	
　	⑦当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項	
　	⑧役員の氏名、生年月日及び住所	

申請者	フリガナ	　	
	②法人等の名称	　	
	②主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　―　　　　―	FAX番号	　　　―　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	②代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ
氏名	　	
					　	
	②代表者生年月日	年　月　日　(満　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	②代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
特定教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	　□　認定こども園(幼保連携型)	付表1	
	　□　認定こども園(幼稚園型)		
	　□　認定こども園(保育所型)		
	　□　認定こども園(認可外施設型)		
	　□　幼稚園(上記を除く。)		
	　□　保育所(上記を除く。)		

付表1　確認の変更に係る記載事項
フリガナ	　	
①施設名称	　	
①施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)

(ビルの名称等)	
	電話番号	　　　　―　　　　―	FAX番号	　　　　―　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
⑤園長	氏名・
生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
		氏名	　		(満　　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
④施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地(　□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　　□調理室　　　　　　□調理設備	
添付書類	③設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
④施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
⑤園長・施設長・認定こども園の長の経歴書(別添1)
⑥運営規程
⑦当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
⑧子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書(別添3)
⑧役員一覧表(別添4)