様式第9号(第10条関係)
年　　月　　日

特定地域型保育事業者利用定員増加申請書

(宛先)河内長野市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法に規定する特定地域型保育事業者に係る利用定員の増加による確認の変更を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	法人等の名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　―　　　　―	FAX番号	　　　―　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	年　　月　　日　(満　　歳)	代表就任年月日	年　　　月　　　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　年　　月　　日	
特定地域型保育事業の区分	区分	添付様式	
	　□　家庭的保育事業	付表1	
	　□　小規模保育事業	付表2	
	　□　事業所内保育事業	付表3	

付表1　家庭的保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項
フリガナ	　	
事業所名称	　	
　事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　　―	FAX番号	―　　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
利用定員
※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
施設設備	設備	敷地全体	建物	乳幼児の保育を行う部屋	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　　(　□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□調理室　　　　　　□調理設備　　　　　　□無　(　　　　　　年　　月に設置予定)	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	調理員	　	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　		
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　		
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　		
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　		
	職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	　	うち家庭的保育者等	人	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年　	年　	年　	　	うち家庭的保育者等	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表	

付表2　小規模保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項

　　小規模保育事業の事業類型	　　　　　　□A型　　　　　　　　　　　　□B型　　　　　　　　　　　□C型	
フリガナ	　	
事業所名称	　	
　事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　　　―　　　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　　　―	FAX番号	―　　　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
Ａ型・Ｂ型	施設設備	設備	敷地全体	建物	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備　　　　　□無　　(　　　　　年　　　　月に設置予定)	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	調理員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		平均勤続年数	年	年	年	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年	年	　	うち保育従事者	人	
		研修の実施状況
(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
Ｃ型	施設設備	設備	敷地全体	建物	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　□敷地内　　□隣接地　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他　　)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備　　　　　□無　　(　　　　　　年　　　月に設置予定)	
	職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	調理員	　	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
			非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
		常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　		
		基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　		
		平均勤続年数	年　	年　	年　	年　		
		平均経験年数	年　	年　	年　	年　		
		職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
		常勤換算後の人数	人　	人　	人　	直接雇用(無期)	人	
		基準上の必要人数	人　	人　	人　	　	うち家庭的保育者等	人	
		平均勤続年数	年　	年　	年　	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年　	年　	年　	　	うち家庭的保育者等	人	
		研修の実施状況
(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	(3)事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(7)職員体制一覧表	

付表3　事業所内保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項
　事業所内保育事業の事業類型	　　　　　　　　□保育所型　　　　　　　　　□小規模型	
フリガナ	　	
事業所名称	　	
　事業所所在地・
連絡先	　(郵便番号　　　　　　―　　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
　	主たる事業者

※事業者自らが設置しない場合のみ記載	事業者名	　	
		事業所名	　	
		事業所代表者氏名	　	
		電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
認可定員	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定	地域の就学前子ども	3号認定	
		人		人	
		2号認定
※設定する場合のみ記載			
		人			

利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
		2号認定
※設定する場合のみ記載	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
	地域の就学前子ども	3号認定	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
施設設備	設備	敷地全体	建物	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　　□敷地内　　□隣接地　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備　　　　　□無　　(　　　　　年　　　　月に設置予定)	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	　	うち家庭的保育者等	人	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年　	年　	年　	　	うち家庭的保育者等	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	(3)事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(7)職員体制一覧表	

(別添2)

職員体制一覧表

1　職員体制一覧表
　	職名	氏名	年齢	資格の種類	常勤・その他の別	勤務時間(月)	勤続年数	経験年数	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	
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