様式第8号(第10条関係)
年　　月　　日　

特定教育・保育施設確認変更申請書

(宛先)河内長野市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設に係る確認の変更(定員の増加)を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ

法人等の名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　―　　　　　―	FAX番号	　　　―　　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	　代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	年　　月　　日　(満　　　歳)	代表就任年月日	年　　　月　　　日	
	　代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　特定教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	　□　認定こども園(幼保連携型)	付表1	
	　□　認定こども園(幼稚園型)	付表2	
	　□　認定こども園(保育所型)	付表3	
	　□　認定こども園(認可外施設型)	付表4	
	　□　幼稚園(上記を除く。)	付表5	
	　□　保育所(上記を除く。)	付表6	

付表1　認定こども園(幼保連携型)の確認変更に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(　郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
園長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
		氏名	　		(満　　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚教論免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
学級編制	　　　　　　　　　学級　　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　　□無　　　　　　　□調理室　　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
職員の状況	職種	助保育教諭	講師	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	主幹栄養教諭	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	保健師又は看護師	事務職員	調理員	　教育補助職員・保育補助者	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	　	直接雇用・派遣の別	
		直接雇用(有期)	人	
		　	うち保育教諭	人	
		直接雇用(無期)	人	
		　	うち保育教諭	人	
		派遣労働者	人	
		　	うち保育教諭	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表及び学級編制表	

付表2　認定こども園(幼稚園型)の確認変更に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	認定こども園の長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			氏名	　		(満　　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
	認定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
幼稚園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　施設の所在地・連絡先	(　郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
		電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	園長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			氏名	　		(満　　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教論免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
	認可年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
保育所機能部分(単独型は除く。)	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　施設の所在地・連絡先	(　郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
		電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	施設長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			氏名	　		(満　　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教論免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
学級編制	　　　　　　　　　学級　　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　　□無　　　　　　　□調理室　　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	保育士(教員を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	保健師又は看護師	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	事務職員	調理員	　教育補助職員・保育補助者	その他の職員	　	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人	人	人	人		
	基準上の必要人数	人	人	人	人		
	平均勤続年数	年	年	年	年		
	平均経験年数	年	年	年	年		
	　	直接雇用・派遣の別	
		直接雇用(有期)	人	
		　	うち教諭又は保育士	人	
		直接雇用(無期)	人	
		　	うち教諭又は保育士	人	
		派遣労働者	人	
		　	うち教諭又は保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表及び学級編制表	

付表3　認定こども園(保育所型)の確認変更に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	認定こども園の長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			氏名	　		(満　　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
	認定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
保育所	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　施設の所在地・連絡先	(　郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
		電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	施設長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			氏名	　		(満　　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
	認可年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
学級編制	　　　　　　　　　学級　　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　　□無　　　　　　　□調理室　　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	教諭	その他の職員	　	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務			
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人		　	うち保育士	人	
	常勤換算後の人数	人	人		直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人		　	うち保育士	人	
	平均勤続年数	年	年		派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		　	うち保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表及び学級編制表	

付表4　認定こども園(認可外施設型)の確認変更に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(　郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
認定こども園の長	氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
		氏名	　		(満　　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
学級編制	　　　　　　　　　学級　　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　　□無　　　　　　　□調理室　　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	保育従事者
(両免(幼・保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
　	職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育士	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	　	うち保育士	人	
	平均勤続年数	年	年	年	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表及び学級編制表	

付表5　幼稚園の確認変更に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(　郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
園長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
		氏名	　		(満　　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　□幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
認可定員	1号認定	　	
利用定員	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　　　　　学級　　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	　	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2		
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人		
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(　□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　　□無　　　　　　　□調理室　　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
　	職種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	保健師又は看護師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	教育補助職員	その他の職員	　	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務			
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人		　	うち教諭	人	
	常勤換算後の人数	人	人		直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人		　	うち教諭	人	
	平均勤続年数	年	年		派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		　	うち教諭	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表及び学級編制表	

付表6　保育所の確認変更に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
施設長	　　氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
		氏名	　		(満　　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　　幼稚園教諭免許　　□看護師免許　　□その他　(　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
認可定員	2号認定	3号認定	
	人　	人　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(□公園　　□広場　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　　□無　　　　　　　□調理室　　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
職員の状況	職種	その他の職員	　	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務			
	配置職員数	常勤	人	人		直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人		　	うち保育士	人	
	常勤換算後の人数	人		直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人		　	うち保育士	人	
	平均勤続年数	年		派遣労働者	人	
	平均経験年数	年		　	うち保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
　利用定員を増加しようとする理由	　	
添付書類	施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
職員体制一覧表及び学級編制表	

(別添2)
職員体制一覧表及び学級編制表
1　職員体制一覧表
　	職名	氏名	年齢	資格の種類	常勤・その他の別	　勤務時間
(月)	　勤続年数	　経験年数	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	
2　学級編制表(認定こども園及び幼稚園のみ記入)
　	学級名	子どもの年齢	認可定員	利用定員	学級担任氏名	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
計	　	　	0人	0人