様式第7号(第9条関係)

特定地域型保育事業者確認申請書

年　　月　　日　
(宛先)河内長野市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法に規定する地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	法人等の名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　─　　　　─	FAX番号	　　　─　　　　─	
		E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	年　　月　　日(満　　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
特定地域型保育事業の区分	区分	添付様式	
	　□　家庭的保育事業	付表1	
	　□　小規模保育事業	付表2	
	　□　居宅訪問型保育事業	付表3	
	　□　事業所内保育事業	付表4	

付表1　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
事業所名称	　	
事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	─　　　　　─	FAX番号	─　　　　　─	
	E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	設置者名	　	
	施設の類型	□認定こども園　　(　□幼保連携型　　　□幼稚園型　　　□保育所型　　　□地方裁量型　　)	
		□幼稚園　　　□保育所　　　□その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者	氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	
		氏名	　	年　　　月　　　日	
	就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　□平日　　　　　　　□土曜日　　　　　　　□日曜・祝日	
開所時間	平日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
	日曜・祝日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
認可定員	3号認定	　　　　　　　人	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	
施設設備	設備	敷地全体	建物	乳幼児の保育を行う部屋	
	居室数／面積	m2　	m2　	室／　　　　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　□代替地　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2　	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　□調理設備　　　　　□無　(　　　　　　年　　月に設置予定)	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	家庭的保育支援者	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
	平均勤続年数	年	年	年	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち家庭的保育者等	人	
	研修の実施状況(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	過去3年間の退職職員数	人	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
給食の実施状況	提供方法	　	
	提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
その他の事業の
実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開所時間開始前　　時　　　分から
開所時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	事業所の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	相談、苦情等の対応のための取組み	□相談、苦情受付窓口の設置
□相談、苦情に関する市実施事業への協力	□相談、苦情内容の記録
□改善結果の市への報告	
		□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)地域型保育事業の認可証等の写し
(3)事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)事業所の管理者の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第45条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)事業所の運営方針及び保育の内容・特徴を示すもの
(15)事故防止マニュアル
(16)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(17)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表2　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
小規模保育事業の事業類型	　　　　　　　□A型　　　　　　　□B型　　　　　　　□C型	
フリガナ	　	
事業所名称	　	
事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	─　　　　　─	FAX番号	─　　　　　─	
	E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	設置者名	　	
	施設の類型	□認定こども園　　(　□幼保連携型　　　□幼稚園型　　　□保育所型　　　□地方裁量型　　)	
		□幼稚園　　　□保育所　　　□その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者	氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	
		氏名	　	年　　　月　　　日	
	就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　□平日　　　　　　　□土曜　　　　　　　　□日曜・祝日	
開所時間	平日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
	日曜・祝日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
認可定員	3号認定	　　　　　　　人	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	
　	施設設備	設備	敷地全体	建物	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　□代替地　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　　)	
		面積	全体の面積	m2　	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　　□調理設備　　　　　□無　(　　　　　　年　　月に設置予定)	
　　　　Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	調理員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		平均勤続年数	年	年	年	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年	年	　	うち保育従事者	人	
		研修の実施状況(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	過去3年間の退職職員数	人	
Ｃ型	施設設備	設備	敷地全体	建物	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　□代替地　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　　)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　　□調理設備　　　　　□無　(　　　　　　年　　月に設置予定)	
	　	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	家庭的保育支援者	調理員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	職員の状況	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
		平均勤続年数	年	年	年	年	年	
		平均経験年数	年	年	年	年	年	
		職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
		平均勤続年数	年	年	年	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年	年	　	うち家庭的保育者等	人	
		研修の実施状況(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	過去3年間の退職職員数	人	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
給食の実施状況	提供方法	　	
	提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
その他の事業の
実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開所時間開始前　　時　　　分から
開所時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型))	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	事業所の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	相談、苦情等の対応のための取組み	□相談、苦情受付窓口の設置
□相談、苦情に関する市実施事業への協力	□相談、苦情内容の記録
□改善結果の市への報告	
		□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)地域型保育事業の認可証等の写し
(3)事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)事業所の管理者の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第45条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)事業所の運営方針及び保育の内容・特徴を示すもの
(15)事故防止マニュアル
(16)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(17)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表3　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
提供する保育

※該当するものに○をつけてください。	　	(1)　障害、疾病等の程度を勘案して集団保育が著しく困難であると認められる乳幼児に対する保育	
	　	(2)　子ども・子育て支援法第34条第5項又は第46条第5項の規定による便宜の提供に対応するために行う保育	
	　	(3)　児童福祉法第24条第6項に規定する措置に対応するために行う保育	
	　	(4)　母子家庭等の乳幼児の保護者が夜間及び深夜の勤務に従事する場合への対応等、保育の必要の程度及び家庭等の状況を勘案し、居宅訪問型保育を提供する必要性が高いと市が認める乳幼児に対する保育	
	　	(5)　居宅訪問型保育事業以外の家庭的保育事業等の確保が困難であると市が認めるものにおいて行う保育	
　	居宅訪問型保育連携施設の名称・所在地等

※(1)を選択された場合のみ記載	名称	　	
		設置者名	　	
		所在地	　(郵便番号　　　　─　　　　　)	
			(ビルの名称等)	
		連携内容
(具体的に記載)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
管理者に関する情報	フリガナ	　	
	氏名	　	
	住所・連絡先	　(郵便番号　　　　─　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	─　　　　─	FAX番号	─　　　　─	
	資格	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他　(　　　　　　)	
	直接雇用・派遣	直接雇用(　□有期　　□無期　)　・　□派遣　・　□個人	
認可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人			
	常勤換算後の人数	人	人	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人			
	平均勤続年数	年	年	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年			
　	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	過去3年間の退職職員数	人	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
その他の運営情報	事業所の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	相談、苦情等の対応のための取組み	□相談、苦情受付窓口の設置
□相談、苦情に関する市実施事業への協力	□相談、苦情内容の記録
□改善結果の市への報告	
		□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)地域型保育事業の認可証等の写し
(3)事業所の管理者の経歴書
(4)運営規程
(5)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(6)職員体制一覧表
(7)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(8)子ども・子育て支援法第45条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(9)当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
(10)子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(11)役員一覧表
(12)事業所の運営方針及び保育の内容・特徴を示すもの
(13)事故防止マニュアル
(14)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(15)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表4　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
事業所内保育事業の事業類型	　　　　　　□保育所型　　　　　　　□小規模型	
フリガナ	　	
事業所名称	　	
事業所所在地・連絡先	　(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	　(ビルの名称等)	
	電話番号	─　　　　　─	FAX番号	─　　　　　─	
	E-mailアドレス	　	
　	主たる事業者

※事業者自らが設置しない場合のみ記載	事業者名	　	
		事業所名	　	
		事業所代表者氏名	　	
		電話番号	─　　　　　─	FAX番号	─　　　　　─	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	設置者名	　	
	施設の類型	□認定こども園　　(　□幼保連携型　　　□幼稚園型　　　□保育所型　　　□地方裁量型　　)	
		□幼稚園　　　□保育所　　　□その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		　(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者	氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	
		氏名	　	年　　　月　　　日	
	就任年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　□平日　　　　　　　□土曜　　　　　　　　□日曜・祝日	
開所時間	平日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
	日曜・祝日	時　　　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　　　分　　	
認可定員	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定	地域の就学前子ども	3号認定	
		人		人	
		2号認定
※設定する場合のみ記載			
		人			
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	
		2号認定
※設定する場合のみ記載	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	
	地域の就学前子ども	3号認定	　	
			1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	人
(　　　　　人)	
施設設備	設備	敷地全体	建物	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　□代替地　(　□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　　)	
	面積	全体の面積	m2　	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　□調理設備　　　　　□無　(　　　　　　年　　月に設置予定)	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	　	うち家庭的保育者等	人	
	平均勤続年数	年	年	年	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち家庭的保育者等	人	
	研修の実施状況(受講者数)	人／年	職員1人当たり子ども数	人	過去3年間の退職職員数	人	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
給食の実施状況	提供方法	　	
	提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
その他の事業の
実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開所時間開始前　　時　　　分から
開所時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	事業所の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	相談、苦情等の対応のための取組み	□相談、苦情受付窓口の設置
□相談、苦情に関する市実施事業への協力	□相談、苦情内容の記録
□改善結果の市への報告	
		□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)地域型保育事業の認可証等の写し
(3)事業所の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)事業所の管理者の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第45条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)事業所の運営方針及び保育の内容・特徴を示すもの
(15)事故防止マニュアル
(16)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(17)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

(別添1)
事業所の管理者の経歴書
フリガナ

氏名	　	年齢	歳	
現住所	　	生年月日	年　　　月　　　日	
現職	　	法人との関係	　	

　職歴等
期間	勤務先等	勤務内容	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	　	
最終学歴	　	

　公職歴　(社会福祉、幼児教育、地域活動)
期間	公職等	
年　　月～　　　　年　　月	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	
年　　月～　　　　年　　月	　	

　資格等　(社会福祉、幼児教育)
資格の種類	資格取得年月	資格番号等	
　	年　　　　月　　　	　	
　	年　　　　月　　　	　	
　	年　　　　月　　　	　	
　	年　　　　月　　　	　	

(別添2)
職員体制一覧表
1　職員体制一覧表
　	職名	氏名	年齢	資格の種類	常勤・その他の別	勤務時間(月)	勤続年数	経験年数	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別添3)

子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書

平成　　　　年　　　月　　　日

　(宛先)河内長野市長

設置者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
(法人にあっては名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約いたします。

子ども・子育て支援法第52条第2項
　前項の規定により第29条第1項の確認を取り消された地域型保育事業を行う者(政令で定める者を除く。)及びこれに準ずる者として政令で定める者は、その取消しの日又はこれに準ずる日として政令で定める日から起算して5年を経過するまでの間は、第43条第1項の申請をすることができない。

子ども・子育て支援法第52条第1項
　市町村長は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該特定地域型保育事業者に係る第29条第1項の確認を取り消し、又は期間を定めてその確認の全部若しくは一部の効力を停止することができる。
1　特定地域型保育事業者が、第45条第6項の規定に違反したと認められるとき。
2　特定地域型保育事業者が、地域型保育事業の認可基準に従って地域型保育給付費の支給に係る事業を行う者として適正な地域型保育事業の運営をすることができなくなったとき。
3　特定地域型保育事業者が、第46条第2項の市町村の条例で定める特定地域型保育事業の運営に関する基準に従って地域型保育給付費の支給に係る事業を行う者として適正な特定地域型保育事業の運営をすることができなくなったとき。
4　地域型保育給付費又は特例地域型保育給付費の請求に関し不正があったとき。
5　特定地域型保育事業者が、第50条第1項の規定により報告又は帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
6　特定地域型保育事業者又はその特定地域型保育事業所の職員が、第50条第1項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。ただし、当該特定地域型保育事業所の職員がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該特定地域型保育事業者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。
7　特定地域型保育事業者が、不正の手段により第29条第1項の確認を受けたとき。
8　前各号に掲げる場合のほか、特定地域型保育事業者が、この法律その他国民の福祉に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令若しくは処分に違反したとき。
9　前各号に掲げる場合のほか、特定地域型保育事業者が、保育に関し不正又は著しく不当な行為をしたとき。
10　特定地域型保育事業者が法人である場合において、当該法人の役員又はその事業所を管理する者その他の政令で定める使用人のうちに過去5年以内に保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるとき。
11　特定地域型保育事業者が法人でない場合において、その管理者が過去5年以内に保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。

(別添4)
役員一覧表
　	職名	氏名	生年月日	年齢	職業	住所	
1	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
2	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
3	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
4	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
5	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
6	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
7	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
8	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
9	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
10	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
11	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
12	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
13	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
14	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
15	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
16	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
17	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
18	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
19	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
20	　	　	年　　月　　日