様式第6号(第9条関係)
特定教育・保育施設確認申請書

年　　月　　日　
(宛先)河内長野市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法に規定する特定教育・保育施設に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ

法人等の名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　　―　　　　―	FAX番号	　　　　―　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	　代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ

氏名	　	
					　	
	代表者生年月日	年　　月　　日(満　　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	　代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
特定教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	□認定こども園(幼保連携型)	付表1	
	□認定こども園(幼稚園型)	付表2	
	□認定こども園(保育所型)	付表3	
	□認定こども園(認可外施設型)	付表4	
	□幼稚園(上記を除く。)	付表5	
	□保育所(上記を除く。)	付表6	

付表1　認定こども園(幼保連携型)の確認に係る記載事項
フリガナ
施設名称	　	
	　	
　　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　　　　―　　　　―	FAX番号	　　　　―　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
園長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			　		(満　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	2号・3号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	
開園時間	　1号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	　2・3号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
休園日
(1号認定)	(夏季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(冬季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(春季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日	(その他)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
学級編制	学級　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　　(□公園　　□広場　　　□寺社境内　　□その他　)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　□調理室　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	助保育教諭	講師	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	主幹栄養教諭	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	保健師又は看護師	事務職員	調理員	　教育補助職員・保育補助者	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	　	直接雇用・派遣の別	
		直接雇用(有期)	人	
		　	うち保育教諭	人	
		直接雇用(無期)	人	
		　	うち保育教諭	人	
		派遣労働者	人	
		　	うち保育教諭	人	
	研修の実施状況(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
	　　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
　食事の提供状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	□日　□月　□火　□水　□木　□金　□土　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供内容	　　	アレルギー対応の有無	　	
	2・3号認定	2号提供方法	　	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
　認定こども園として
　　　実施する子育て支援事業

(該当するものに○をつけてください。)	　	地域の子ども及びその保護者が相互の交流を行う場所を開設する等により、当該子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	地域の家庭において、当該家庭の子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	保護者の疾病その他の理由により、家庭において保育されることが一時的に困難となった地域の子どもにつき、認定こども園又はその居宅において保護を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を受けることを希望する保護者と当該援助を行うことを希望する民間の団体又は個人との連絡及び調整を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を行う民間の団体又は個人に対する必要な情報の提供及び助言を行う事業	
　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開園時間開始前　　時　　　分から
開園時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	施設の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　教育・保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	1号選考基準	　	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための
取組み	□相談、苦情受付窓口の設置　　　　　　　　　　　　　　□相談、苦情内容の記録
□相談、苦情に関する市実施事業への協力　　　　　　　　□改善結果の市への報告
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	学校関係者評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
(3)施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表及び学級編制表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)施設の運営方針を示すもの(園則等)
(15)教育・保育の内容・特徴を示すもの(教育課程、保育課程等)
(16)事故防止マニュアル
(17)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(18)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	
付表2　認定こども園(幼稚園型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ
施設名称	　	
		　	
	認定こども園の長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
				　		(満　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　年　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	認定年月日	　　　　　年　　　月　　　　日	
幼稚園	フリガナ
施設名称	　	
		　	
	　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　　―　　　　―	FAX番号	　　　　―　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	園長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
				　		(満　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	認可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
保育所機能部分(単独型は除く。)	フリガナ
施設名称	　	
		　	
	　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　　―　　　　―	FAX番号	　　　　―　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	施設長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
				　		(満　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
開園曜日	1号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	2号・3号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	
開園時間	　1号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	　2・3号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
休園日
(1号認定)	(夏季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(冬季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(春季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日	(その他)

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	

利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人	人	人	人	人	
	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	
学級編制	学級　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　(□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　　□調理室　　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	保育士(教員を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	保健師又は看護師	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
職員の状況	職種	事務職員	調理員	　教育補助職員・保育補助者	その他の職員	　	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　		
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　		
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　		
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　		
	　	直接雇用・派遣の別	
		直接雇用(有期)	人	
		　	うち教諭又は保育士	人	
		直接雇用(無期)	人	
		　	うち教諭又は保育士	人	
		派遣労働者	人	
		　	うち教諭又は保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
　食事の提供状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	□日　□月　□火　□水　□木　□金　□土　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
	2・3号認定	2号提供方法	　	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
認定こども園として
実施する
子育て支援事業

　(該当するものに○をつけてください。)	　	地域の子ども及びその保護者が相互の交流を行う場所を開設する等により、当該子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	地域の家庭において、当該家庭の子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	保護者の疾病その他の理由により、家庭において保育されることが一時的に困難となった地域の子どもにつき、認定こども園又はその居宅において保護を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を受けることを希望する保護者と当該援助を行うことを希望する民間の団体又は個人との連絡及び調整を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を行う民間の団体又は個人に対する必要な情報の提供及び助言を行う事業	
　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開園時間開始前　　時　　　分から
開園時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	施設の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　教育・保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他の運営情報	1号選考基準	　	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための
取組み	□相談、苦情受付窓口の設置　　　　　　　　　　　　　　□相談、苦情内容の記録
□相談、苦情に関する市実施事業への協力　　　　　　　　□改善結果の市への報告
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	学校関係者評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
(3)施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表及び学級編制表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)施設の運営方針を示すもの(園則等)
(15)教育・保育の内容・特徴を示すもの(教育課程、保育課程等)
(16)事故防止マニュアル
(17)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(18)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表3　認定こども園(保育所型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ
施設名称	　	
		　	
	認定こども園の長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
				　		(満　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	認定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
保育所	フリガナ
施設名称	　	
		　	
	　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　　　　―　　　　―	FAX番号	　　　　―　　　　―	
		　E-mailアドレス	　	
	施設長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
				　		(満　　　歳)	
		就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	認可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	2号・3号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	
開園時間	　1号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	　2・3号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
休園日
(1号認定)	(夏季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(冬季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(春季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日	(その他)

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	

利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人	人	人	人	人	
	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	
学級編制	学級　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　(□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　□調理室　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	教諭	その他の職員	　	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務			
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人		　	うち保育士	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　		直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人　	人　		　	うち保育士	人	
	平均勤続年数	年　	年　		派遣労働者	人	
	平均経験年数	年　	年　		　	うち保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
	　　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
　食事の提供状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	□日　□月　□火　□水　□木　□金　□土　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
	2・3号認定	2号提供方法	　	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
認定こども園として
実施する
子育て支援事業

　(該当するものに○をつけてください。)	　	地域の子ども及びその保護者が相互の交流を行う場所を開設する等により、当該子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	地域の家庭において、当該家庭の子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	保護者の疾病その他の理由により、家庭において保育されることが一時的に困難となった地域の子どもにつき、認定こども園又はその居宅において保護を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を受けることを希望する保護者と当該援助を行うことを希望する民間の団体又は個人との連絡及び調整を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を行う民間の団体又は個人に対する必要な情報の提供及び助言を行う事業	
　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開園時間開始前　　時　　　分から
開園時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
　その他の事業の実施状況	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	施設の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　教育・保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	1号選考基準	　	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための
取組み	□相談、苦情受付窓口の設置　　　　　　　　　　　　　　□相談、苦情内容の記録
□相談、苦情に関する市実施事業への協力　　　　　　　　□改善結果の市への報告
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
(3)施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表及び学級編制表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)施設の運営方針を示すもの(園則等)
(15)教育・保育の内容・特徴を示すもの(教育課程、保育課程等)
(16)事故防止マニュアル
(17)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(18)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表4　認定こども園(認可外施設型)の確認に係る記載事項
フリガナ
施設名称	　	
	　	
　　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
認定こども園の長	氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			　		(満　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
認定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	2号・3号認定	□平日　□土曜日　□日曜・祝日	
開園時間	1号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	2・3号認定	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
		日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
休園日
(1号認定)	(夏季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(冬季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(春季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日	(その他)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	

利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	人
(　　　　　　人)	
学級編制	学級　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　(□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　□調理室　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	保育従事者
(両免(幼・保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育士	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	　	うち保育士	人	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年　	年　	年　	　	うち保育士	人	
	研修の実施状況(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
	　　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無	
　食事の提供状況	　1号認定	実施有無	　	
		提供日	□日　□月　□火　□水　□木　□金　□土　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供内容	　　	アレルギー対応の有無	　	
	2・3号認定	2号提供方法	　	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
　認定こども園として実施する
子育て支援事業

(該当するものに○をつけてください。)	　	地域の子ども及びその保護者が相互の交流を行う場所を開設する等により、当該子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	地域の家庭において、当該家庭の子どもの養育に関する諸般の問題につき、その保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う事業	
	　	保護者の疾病その他の理由により、家庭において保育されることが一時的に困難となった地域の子どもにつき、認定こども園又はその居宅において保護を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を受けることを希望する保護者と当該援助を行うことを希望する民間の団体又は個人との連絡及び調整を行う事業	
	　	地域の子どもの養育に関する援助を行う民間の団体又は個人に対する必要な情報の提供及び助言を行う事業	
　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開園時間開始前　　時　　　分から
開園時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	施設の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　教育・保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他の運営情報	1号選考基準	　	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	　相談、苦情等の対応のための取組	□相談、苦情受付窓口の設置　　　　　　　　　　　　　　□相談、苦情内容の記録
□相談、苦情に関する市実施事業への協力　　　　　　　　□改善結果の市への報告
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
(3)施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表及び学級編制表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)施設の運営方針を示すもの(園則等)
(15)教育・保育の内容・特徴を示すもの(教育課程、保育課程等)
(16)事故防止マニュアル
(17)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(18)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表5　幼稚園の確認に係る記載事項
フリガナ
施設名称	　	
	　	
　　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	―　　　　　―	FAX番号	―　　　　　―	
	　E-mailアドレス	　	
園長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			　		(満　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	□平日　　　　　　　　□土曜　　　　　　　　□日曜・祝日	
開園時間	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
休園日	(夏季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(冬季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日
(春季休園日)　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日	(その他)

認可定員	1号認定	人	
利用定員	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
学級編制	学級　(別添「職員体制一覧表及び学級編制表」を参照)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	　	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2		
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人		
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　(□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　□調理室　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
職員の状況	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	保健師又は看護師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	職種	教育補助職員	その他職員	　	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務			
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人	人	人		　	うち教諭	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　		直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人　	人　		　	うち教諭	人	
	平均勤続年数	年　	年　		派遣労働者	人	
	平均経験年数	年　	年　		　	うち教諭	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　過去3年間の退職職員数	人	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
　食事の提供状況	　1号認定	実施有無	　	
		提供日	□日　□月　□火　□水　□木　□金　□土　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供内容	　　	アレルギー対応の有無	　	
　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	一時預かり(在園児)	一時預かり(地域の子ども)	
	　	
開園時間開始前　　時　　　分から
開園時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	施設の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　教育・保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	1号選考基準	　	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	相談、苦情等の
　対応のための取組み	□相談、苦情受付窓口の設置　　　　　　□相談、苦情内容の記録
□相談、苦情に関する市実施事業への協力　□改善結果の市への報告
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	学校関係者評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
(3)施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表及び学級編制表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)施設の運営方針を示すもの(園則等)
(15)教育・保育の内容・特徴を示すもの(教育課程、保育課程等)
(16)事故防止マニュアル
(17)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(18)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

付表6　保育所の確認に係る記載事項
フリガナ
施設名称	　	
	　	
　　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
施設長	　　氏名・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
			　		(満　　　歳)	
	就任年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	免許・資格の種類	□無　□保育士資格　□幼稚園教諭免許　□看護師免許　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
認可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	□平日　　　　　　　　□土曜　　　　　　　　□日曜・祝日	
開所時間	平日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
	日曜・祝日	　　　　　　　　時　　　　　分　　　～　　　　　時　　　　　分	
認可定員	2号認定	3号認定	
	人	人	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	(　　　　　　人)	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室
※ほふく室兼用含む。	ほふく室
※乳児室と兼用でないとき。	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	室／　　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭・運動場・屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　　□隣接地　　　□代替地　(□公園　　　□広場　　　□寺社境内　　　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	　　　　□無　　　　　□調理室　　　　　□調理設備	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	保健師又は看護師	調理員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	基準上の必要人数	人　	人　	人　	人　	人　	
	平均勤続年数	年　	年　	年　	年　	年　	
	平均経験年数	年　	年　	年　	年　	年　	
職員の状況	職種	その他の職員	　	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務			
	配置職員数	常勤	人	人		直接雇用(有期)	人	
		非常勤	人	人		　	うち保育士	人	
	常勤換算後の人数	人　		直接雇用(無期)	人	
	基準上の必要人数	人　		　	うち保育士	人	
	平均勤続年数	年　		派遣労働者	人	
	平均経験年数	年　		　	うち保育士	人	
	研修の実施状況
(受講者数)	人／年	　職員1人当たり子ども数	人	　　過去3年間の退職職員数	人	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	□有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□無	
　給食の実施状況	2・3号認定	2号提供方法	　	
		提供内容	　	アレルギー対応の有無	　	
　　その他の事業の
実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	　	
開所時間開始前　　時　　　分まで
開所時間終了後　　時　　　分まで	
(　　時　　分～　　時　　分)	
	病児・病後児保育	
	　	類型：□病児対応型　□病後児対応型　□体調不良児対応型　□非施設型(訪問型)	
	その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害児対応の有無	　	
その他の運営情報	施設の運営方針	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　教育・保育の内容・特徴	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続等利用者に対する事前説明	　	
	事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備　□事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
□事故発生防止のための定期的な研修の実施	
	相談、苦情等の
　対応のための取組み	□相談、苦情受付窓口の設置　　　　　　　　　　　　　　□相談、苦情内容の記録
□相談、苦情に関する市実施事業への協力　　　　　　　　□改善結果の市への報告
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	□秘密保持に係る規程の整備　　　　□秘密保持に係る研修の実施
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	　	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	　	
	公認会計士等による監査の実施状況	　	
添付書類	(1)設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2)認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
(3)施設の位置図及び平面図(各室の用途及び面積を明示しているもの)
(4)園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
(5)運営規程
(6)利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(7)職員体制一覧表及び学級編制表
(8)直近3年の決算書及び事業開始年度の予算書
(9)子ども・子育て支援法第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
(10)当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項を示すもの
(11)子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書
(12)役員一覧表
(13)調理業務受託業者との契約書(外部委託、外部搬入の場合のみ。)
(14)施設の運営方針を示すもの(園則等)
(15)教育・保育の内容・特徴を示すもの(教育課程、保育課程等)
(16)事故防止マニュアル
(17)個人情報保護に関する取扱いを示すもの
(18)自己評価等の方法及び公表状況を示すもの	

(別添1)
園長・施設長・認定こども園の長の経歴書
フリガナ
氏名	　	年齢	歳	
現住所	　	生年月日	年　　月　　日	
現職	　	法人との関係	　	

職歴等
期間	勤務先等	勤務内容	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
年　月～　　　年　月	　	　	
最終学歴	　	

公職歴　(社会福祉、幼児教育、地域活動)
期間	公職等	
年　月～　　　年　月	　	
年　月～　　　年　月	　	
年　月～　　　年　月	　	
年　月～　　　年　月	　	

資格等　(社会福祉、幼児教育)
資格の種類	資格取得年月	資格番号等	
　	年　　　月　	　	
　	年　　　月　	　	
　	年　　　月　	　	
　	年　　　月　	　	

(別添2)
職員体制一覧表及び学級編制表
1　職員体制一覧表
　	職名	氏名	年齢	資格の種類	常勤・その他の別	勤務時間
(月)	勤続年数	経験年数	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	
2　学級編制表(認定こども園及び幼稚園のみ記入)
　	学級名	子どもの年齢	認可定員	利用定員	学級担任氏名	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
計	　	　	0人	0人	　	

(別添3)

　　　　　　　　子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しない旨の誓約書

平成　　　年　　　月　　　日　

(宛先)河内長野市長

設置者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
(法人にあっては名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約いたします。

子ども・子育て支援法第40条第2項
　前項の規定により第27条第1項の確認を取り消された教育・保育施設の設置者(政令で定める者を除く。)及びこれに準ずる者として政令で定める者は、その取消しの日又はこれに準ずる日として政令で定める日から起算して5年を経過するまでの間は、第31条第1項の申請をすることができない。

子ども・子育て支援法第40条第1項
　市町村長は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該特定教育・保育施設に係る第27条第1項の確認を取り消し、又は期間を定めてその確認の全部若しくは一部の効力を停止することができる。
1　特定教育・保育施設の設置者が、第33条第6項の規定に違反したと認められるとき。
2　特定教育・保育施設の設置者が、教育・保育施設の認可基準に従って施設型給付費の支給に係る施設として適正な教育・保育施設の運営をすることができなくなったと当該特定教育・保育施設に係る教育・保育施設の認可等を行った都道府県知事(指定都市等所在幼保連携型認定こども園については当該指定都市等の長とし、指定都市等所在保育所については当該指定都市等又は児童相談所設置市の長とする。)が認めたとき。
3　特定教育・保育施設の設置者が、第34条第2項の市町村の条例で定める特定教育・保育施設の運営に関する基準に従って施設型給付費の支給に係る施設として適正な特定教育・保育施設の運営をすることができなくなったとき。
4　施設型給付費又は特例施設型給付費の請求に関し不正があったとき。
5　特定教育・保育施設の設置者が、第38条第1項の規定により報告又は帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
6　特定教育・保育施設の設置者又はその職員が、第38条第1項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。ただし、当該特定教育・保育施設の職員がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該特定教育・保育施設の設置者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。
7　特定教育・保育施設の設置者が、不正の手段により第27条第1項の確認を受けたとき。
8　前各号に掲げる場合のほか、特定教育・保育施設の設置者が、この法律その他国民の福祉若しくは学校教育に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令若しくは処分に違反したとき。
9　前各号に掲げる場合のほか、特定教育・保育施設の設置者が、教育・保育に関し不正又は著しく不当な行為をしたとき。
10　特定教育・保育施設の設置者の役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下同じ。)又はその長のうちに過去五年以内に教育・保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるとき。

(別添4)

役員一覧表
　	職名	氏名	生年月日	年齢	職業	住所	
1	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
2	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
3	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
4	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
5	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
6	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
7	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
8	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
9	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
10	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
11	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
12	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
13	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
14	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
15	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
16	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
17	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
18	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
19	　	　	年　　月　　日	　	　	　	
20	　	　	年　　月　　日