様式第1号(第12条関係)
再就職者による依頼等の承認申請書
年　　　月　　　日
　任命権者　様
　地方公務員法(昭和25年法律第261号)第38条の2第6項第6号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
　この申請書の記載事項は、事実に相違ありません。

1　申請者
(ふりがな)(　　　　　　　　　　　)

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	生年月日(年齢)
年　　　月　　　日生(　　歳)　	
勤務先(営利企業等)の名称	勤務先における地位(役職等)	
連絡先　TEL(　　　　―　　　　―　　　　)　　　FAX(　　　　―　　　　―　　　　)	
勤務先(営利企業等)の業務内容	

2　離職時及び離職前の状況
離職日　　　　　　年　　　月　　　日	離職時の職	
離職前５年前の在職状況等	所属・職	在職期間	職務内容	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
	　	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　	
※　申請者が地方公務員法第38条の2第4項又は第8項に規定する職に就いていた場合にあっては、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。

　在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先(営利企業等)又はその子法人との契約に関する要求又は依頼　　　□該当する　　　　□該当しない	
　在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先(営利企業等)又はその子法人に対する処分に関する要求又は依頼　　　　□該当する　　　　□該当しない