様式第3号の3(第6条関係)
特別休暇申請書
　(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　申請者
所属　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特別休暇の取得を申請します　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
申請する休暇の種類・期間・事由等(該当する□にレ印を入れること)	
□	結婚休暇	期間	　日間	年　月　日～　　年　月　日	
		入籍日又は結婚式の日　　　　　　　　年　　月　　日	
□	出産休暇	産前の期間	週　　　日間	
		産後の期間	週　　　日間	
		出産予定日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
□	妻の出産休暇	期間	　日　　時間	年　　月　　日　　時　　分
～　　年　　月　　日　　時　　分	
		妻の出産予定日又は入院予定日　　　　年　　月　　日	
□	男性職員育児休暇	期間	　日　　時間	年　　月　　日　　時　　分
～　　年　　月　　日　　時　　分	
		妻の出産予定日又は入院予定日　　　　年　　月　　日
養育する子の氏名　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)	
□	子の看護休暇	期間	　日　　時間	年　　月　　日　　時　　分
～　　年　　月　　日　　時　　分	
		看護を要する子の氏名　　　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)
子の傷病名　	
□	短期の介護休暇	期間	　日　　時間	年　　月　　日　　時　　分
～　　年　　月　　日　　時　　分	
		要介護者の氏名　　　　　　　　　年　　月　　日生(続柄　　　)
要介護者の傷病名　　　　　　　　　　　　□　同居　　□　別居
※医師の診断書等の証明書類を添付すること	
		状態及び具体的な介護・世話の内容	　	
□	忌引休暇	期間	　日間	年　月　日～　　年　月　日	
		死亡した親族の　　氏名　　　　　　　　続柄　　　　　
　　　　　　　　　死亡日　　　　　　　年　　月　　日
	
□	その他の休暇	休暇の種類
期間
事由等

　	所属長承認