様式第６号（第８条関係）

退所届

年　　月　　日　
（宛先）河内長野市福祉事務所長　
保護者氏名　　　　　　　　　　　

　保育所を退所いたしたく、次のとおり提出します。

退所児童	氏名	生年月日	クラス年齢	
	　	年　　月　　日	歳	
退所年月日	年　　　月　　　日　	
保　育　所　名	　	
退所理由	
　1　家庭保育可能

　2　市外転出

　3　その他