様式第9号(第11条関係)
　
　印鑑登録証再交付申請書　
　
(宛先)河内長野市長
　
　　年　　月　　日
登録番号	　	申請の理由	
		1　登録証き損
2　登録証汚損
3　その他	
登録人	住所	河内長野市	番地
番　　　　　号		
	氏名			

代理人	住所	　	
			
	氏名