様式第8号(第11条関係)
　
印鑑登録廃止申請書
　
(宛先)河内長野市長
　
　　年　　月　　日
登録していた人	登録番号	　	登録証	有・無	　	登録していた印鑑	
						　	
	住所	河内長野市
　
			
	フリガナ	　			
	氏名	　		廃止の理由	
				1　印鑑紛失
2　改印
3　登録証紛失
4　その他	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日			
　
代理人	住所	　	

	氏名		

◎代理人が申請される場合は、委任状を添付してください。