様式第1号(第11条関係)
印鑑登録申請書
(宛先)河内長野市長
　　年　　月　　日	転入	廃止	転居	
	登録番号	　	
	照会書発送日	　	
	登録証交付日	　	
　
登録する人	住所	河内長野市	登録する印鑑	
			　	
	フリガナ	　		
	氏名	　		
	生年月日	　　年　　月　　日		
　
代理人	住所	　	
			
	氏名		
			
　◎代理人が申請される場合は、委任状を添付してください。
　○登録する印鑑を添えて提出してください。