様式第２号（第６条関係）
河内長野市地域生活支援拠点等登録認定書

法人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで貴法人から申請のあった地域生活支援拠点等について、下記の機能を担う事業所として認定します。

記

1　認定する事業所番号・事業所名
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

2　地域生活支援拠点等の機能
　1)　相談
　2)　緊急時の受入れ・対応
　3)　体験の機会・場
　4)　専門的人材の確保・養成
　5)　地域の体制づくり

3　認定日
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

4　認定期間
　　　　年　月　日～　　年　月　日

　　　なお、認定期間の満了する２月前までに拠点機能事業所より認定期間の更新をしない旨の意思表示がないときは、自動的に１年間更新するものとし、以降も同様とする。

年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　

河内長野市長