様式第１号（第６条関係）
河内長野市地域生活支援拠点等登録申請書

河内長野市長　 宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申請者　　法人名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　

河内長野市地域生活支援拠点等の機能を担う事業所として登録したいので、関係書類を添えて以下のとお
り申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業所(施設)の名称	(ふりがな)	
事業所(施設)の所在地	〒	
事業所(施設)の連絡先	(平日)
(緊急連絡先)	

項目	実施事業	異動の
区分	　異動年月日	申出事項	体制の整備	備考	
1　相談		1　新規
2　変更
3　廃止	　	□相談支援専門員の配置
□連携短期入所事業所への緊急時受入対応			
2　緊急時の受入れ・対応		1　新規
2　変更
3　廃止	　			　	
3　体験の機会・場の提供		1　新規
2　変更
3　廃止	　				
4　専門的人材の確保・養成		1　新規
2　変更
3　廃止	　	強度行動障害支援者養成研修修了者の配置	　	　	
5　地域の体制づくり		1　新規
2　変更
3　廃止	　	共同支援体制