様式第１号（第５条関係）
補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)河内長野市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　並びに代表者の住所、氏名及びふりがな）
　　　　　　年度において、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、河内長野市補助金交付規則第５条の規定により申請します。
記
　１　事業の目的
　２　補助金名
　３　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　円
　添付書類
　(1)　事業計画書
　(2)　収支予算書
　(3)　工事の施行を伴う場合は、実施設計書及び図面
　(4)　その他市長が必要と認める書類

確認事項
　(1) 河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。
　(2) 河内長野市補助金交付規則第１６条第１項各号に規定する内容に反することが明らかになった場合は、決定を取り消す場合があります。