様式第4号の3(第9条の2関係)
補助事業中止等承認申請書
年　　月　　日　　
（宛先）河内長野市長
住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所、氏名及びふりがな)
　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定のあった補助金に係る事業計画を、下記のとおり（中止・廃止）したいので、河内長野市補助金交付規則第9条の2の規定により、承認を求めます。
記
1　補助金名
2　（中止・廃止）の内容
3　（中止・廃止）の理由