様式第4号(第9条関係)
補助金変更交付申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）河内長野市長
住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所、氏名及びふりがな)
　　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定のあった補助金について、その申請内容に変更が生じたので、河内長野市補助金交付規則第9条第1項の規定により、承認を求めます。
記
　1　補助金名
　2　変更の内容
　3　変更の理由
　4　添付書類

確認事項
　(1) 河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照合する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。
　(2) 河内長野市補助金交付規則第１６条第１項各号に規定する内容に反することが明らかになった場合は、決定を取り消す場合があります。