様式第６号(第25条関係)

第　　号
年　　月　　日

河内長野市立図書館寄託資料受託書

　　　　　　　　　　様

河内長野市教育委員会　　　　印　　

　下記の資料についてはこれを受託し、図書館において保管します。

記
１　資料名及び数量

２　受託期間　　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

３　その他

　なお、災害その他の不可抗力によって滅失又は損傷した場合は、河内長野市はその責任を負いません。