様式第4号(第17条関係)

資料複写申込書

　(宛先)河内長野市立図書館長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり図書館資料の複写を申し込みます。

記
資料名	複写箇所	枚数	
　	　P．　　　　～P．	枚　	
　	　P．　　　　～P．	枚　	
　	　P．　　　　～P．	枚　	
　　　　　　合計	　	枚　	
申込書に複写したい図書館資料を添えてカウンターへ申し出てください。

※注　著作権法に基づく複写ですので次の点に注意して複写してください。
・図書館備え付けのコピー機以外での複写はできません。
・調査研究目的に限り複写できます。
・複写は図書館資料の一部分(著作物の半分を超えて複写はできません。)を一人につき1部に限り許されています。権利者との間で紛争とならないようにご注意願います。

以下処理欄
　モノクロ　　　　　　　　　　枚×10円＝　　　　円
　カラー　　　　　　　　　　枚×30円＝　　　　円
　・資料名　　　□
　・複写箇所　　　□
　・枚数　　　□	担当者