様式第２号の２（第５条の２関係）
（第１面）
身 体 障 害 者 手 帳

写真

河内長野市　第　　　　　　　　　　　　　号
交付年月日　　　　　 年　　　月　　　日
再交付年月日　　　　 年　　　月　　　日
氏名
生年月日
　身体障害者　　　　　　旅 客 鉄 道
等級表に　　　　　　　株 式 会 社
よる級別　　　　　　　旅客運賃減額

大阪府河内長野市

（第２面）
障　　害　　名	
	
再認定
年月日		
住　所		

（第３面）
【　本 人 の 欄　】	
現 住 所	転入年月日	福祉事務所長
又は町村長印	

			

（第４面）
（備考）

申請年月日：　　年　　月　　日
受領年月日：　　年　　月　　日

※障がい状況に変化等が見られる場合は、再交付申請を行ってください。