様式第5号(第11条関係)
　
河内長野市シンボルキャラクター等使用報告書
　
　　年　　月　　日
　
(宛先)河内長野市長
　
住所(所在地)〒　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号・許可番号　　　番で許可を受けましたシンボルキャラクター等を使用したので、下記のとおり報告します。
　
記
　
使用対象物件	　	
使用目的	　	
使用方法	　	
使用場所・地域	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
使用数量