様式第3号(第8条関係)
　
河内長野市シンボルキャラクター等使用許可内容変更申請書
　
　　年　　月　　日
　
(宛先)河内長野市長
　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所、氏名及びふりがな）　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号・許可番号　　番で許可を受けました内容について下記のとおり変更したので申請します。
　
記
　
　	変更前	変更後	
使用対象物件	　	　	
使用目的	　	　	
使用方法	　	　	
使用場所・地域	　	　	
使用期間	　	　	
使用数量	　	　	
販売(経費)総額	　	　	
添付資料　　変更内容が確認できる資料等
＜確認事項＞
１　河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。
２　河内長野市シンボルキャラクター等の使用に関する要綱第４条各号に規定する内容に反することが明らかになった場合は、許可を取り消します。