様式第１号（第３条関係）
　
河内長野市シンボルキャラクター等使用許可申請書
　
　　年　　月　　日
　
(宛先)河内長野市長
　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所、氏名及びふりがな）　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり河内長野市シンボルキャラクター等使用許可を申請します。なお、河内長野市シンボルキャラクター等の使用に関する要綱の規定を遵守します。
使用対象物件	　	
使用目的	　	
使用方法	　	
使用場所・地域	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　	
使用数量	　	
販売（経費）総額	　	
担当者連絡先
（所属・氏名・電話）	　	
添付書類　　(1)企画書(レイアウト・スケッチ・原稿等)
(2)申請者の概要・現況を示すもの（行政機関を除く。）
(3)キャラクター等を使用する事業の予算書（経費を伴わないものを除く。）
(4)その他参考となるもの
＜確認事項＞
１　河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。
２　河内長野市シンボルキャラクター等の使用に関する要綱第４条各号に規定する内容に反することが明らかになった場合は、許可を取り消します。