様式第１号（第４条関係）

河内長野市特別子育て支援金給付申請書兼請求書

　　年　　月　　日

（宛先）河内長野市長

申請者（給付対象者）
住所　河内長野市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

特別子育て支援金の給付を受けたいので、次のとおり申請（請求）します。
また、給付要件の審査のために必要な限度において住民基本台帳の閲覧等必要な調査を行うことに同意します。

１．給付対象児童
氏　名	生年月日	住所（申請者と同じ場合は省略可）	
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		

２．申請額・請求額
給付対象児童　　　人	×５万円	＝請求額　　　万円	

３．振込口座
金融機関名	
	支店名	
	
預金種別	普通・その他（　　　　　　）	口座番号	
	
口座名義	（ﾌﾘｶﾞﾅ)	
		
申請者と口座名義が異なる場合には、上記の口座名義人を代理人とし、上記指定口座への振込をもって支援金の受領と認めます。