様式第３号の５(第６条の２関係)
状況変更届
年　　月　　日　届出　

　(任命権者)

　　　　　　　　　様

請求者　所属　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

介護休暇
　□私は下記のとおり　　　　　　を必要としなくなりましたので届け出ます。
介護時間

介護休暇
　□私は下記のとおり　　　　　　の変更をしたく届け出ます。
介護時間

1　理由

2　内容

3　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日

　(注)①　介護休暇及び介護時間の変更は、承認期間内のみとする。
　　　②　該当する□にはレ印を記入すること。