様式第３号の４（第６条の２関係）

介護休暇承認請求書
　(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　請求者　所属　　　　　　　　　　

　下記のとおり介護休暇の承認を請求します。

氏名　　　　　　　　　　	
　1　要介護者に関する事項	
氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日生	
続柄	　	職員との同・別居	　□　同居　　□　別居	
傷病名	　	
状態及び具体的な介護内容	　	
2
	指定期間
(通算6月以内の期間)	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
3
請求期間

	第１回	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　□　毎日
　□　その他(　　　　　　　　　　　)	　時　分～　時　分	
	第２回	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　□　毎日
　□　その他(　　　　　　　　　　　)	　時　分～　時　分	
	第３回	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　□　毎日
　□　その他(　　　　　　　　　　　)	　時　分～　時　分	
４	備考	　	
　(注)①　この請求書には、要介護者に係る医師の診断書等の証明書類を添付すること。
　　　②　該当する□にはレ印を記入すること。