様式第10号(第11条関係)
印鑑登録申請確認保証書
登録人	住所	河内長野市	番地
番　　　　　号	印鑑	
				　	
	世帯主	　		
	氏名
生年月日	
　　　　年　　　月　　　日　　　　		
上記登録人が河内長野市印鑑登録条例第3条の規定による印鑑登録申請をするに当たり、同条例第5条の事実確認について当該申請者が本人に相違ないことを同条例第5号第3項第2号の規定により保証します。
　
　　年　　月　　日
(宛先)河内長野市長	登録番号	　	
保証人	住所	河内長野市	番地
番　　　　　号	登録印	
				　	
	世帯主	　		
	氏名
生年月日	
　　　　年　　　月　　　日　　　　		
関係書類添付	
※保証人が登録印(実印)を持参なき場合は印鑑登録証明書を添付してください。