様式第2号(第11条関係)
　
印鑑登録原票	
　	印影	氏名	　	　	
					
	　	　	　				
				生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	性別	　		

				住所	　		
	　	備考	　		
登録番号　　　　　　　　　　登録年月日　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　
再交付年月日	年　　　月　　　日	　	除印年月日	年　　　月　　　日	
改製年月日	年　　　月　　　日		除印事由	　	
個人番号	　		備考