様式第４号（第６条関係）
利用承諾書
年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　河内長野市福祉事務所長　　　　　　　印

　申込みのありました下記児童の利用等につきまして、次のとおり承諾いたします。	
児童の氏名
及び生年月日	　
年　　月　　日	
利用施設名	　	
保育の利用期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

【備考】
　1　利用申込書等の記載事項に変更が生じた場合は、速やかにその旨を　　　　へ届け出てください。
　　特に、「市外への転出」、「育児休暇の取得」、「家族構成の変更」、「保育の必要性の事由の変更」などの場合は、必ずご連絡をお願いします。
　2　利用期間中であっても、「保育の必要性の事由」に該当しなくなった場合には、保育の利用を解除いたします。
　3　施設を退所する場合は、速やかに　　　　　へ退所届を提出してください。

　
１　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で河内長野市長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、河内長野市（訴訟において河内長野市を代表する者は河内長野市長になります。）を被告として提起することができます。なお、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。