様式第１２号（第１６条関係）
　　　　　　　　　河長　　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金返還命令書

　様

  河内長野市長　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で交付した河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金について、次のとおり返還することを命ずる。

記

１．建築物の名称	

２．建築物の所在地　　　

３．返還すべき金額　　　　　金　　　　　　　　　円

４．返還期限　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

５．返還方法　　　　　　　　別紙納入通知書による

６．補助年度　　　　　　　　　　　　　　　　　年度

７．補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円

８．補助金の既交付額　　　　　　　　年　　月　　日交付
　金　　　　　　　　　円

９．返還理由