様式第８号（第１１条関係）
　　　　　　年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計完了報告書
　　
　　
（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長

申請者　　住　所　　 　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　 （所有者）  氏　名         　            　
 (法人又は団体名) 　　　　　　　　　　　 
 (代表者名)                        
電話番号

年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付（交付変更）決定のあった耐震改修設計が次のとおり完了しましたので、河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付要綱第１１条第２項の規定により、必要書類を添えて報告します。

記

１．建築物の名称	

２．建築物の所在地

３．補助金交付決定額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４．完了年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

５．添付書類
□　耐震改修設計に基づく改修後を想定した耐震診断報告書
□　耐震改修設計概要書
□　耐震改修設計図面
□　耐震改修設計に要する経費が分かる内訳明細書（補助対象経費のみ）
□　耐震改修設計に要する経費の請求書の写し（補助対象経費のみ）
□　その他（　　　　　　　　　　　）