様式第７号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計取下書

（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長

申請者　　住　所　　 　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　  （所有者）  氏　名         　            　
 (法人又は団体名) 
 (代表者名) 　　
電話番号

　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で交付（交付変更）決定を受けた下記建築物について耐震改修設計を中止しますので、河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付要綱第１０条第３項の規定により提出します。

記

１．建築物の名称

２．建築物の所在地

３．中止の理由