様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日
　　　　　　　
河内長野市木造住宅耐震改修設計変更承認書
兼
木造住宅耐震改修設計補助金交付変更申請書

（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長

申請者　　住　所　　 　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　  （所有者）  氏　名         　              
 (法人又は団体名) 　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　   (代表者名) 
電話番号

　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で交付決定のあった、下記建築物について申請内容を変更したいので、河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、必要書類を添えて申請します。

記

１．建築物の名称

２．建築物の所在地

３．変更理由

４．変更内容　　　　　

５．添付書類　　　　　□変更内容が分かる書類　
□その他市長が必要と認めるもの