様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計着手届

（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長

申請者　　住　所　　 　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　  （所有者）  氏　名         　              
 (法人又は団体名) 　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　(代表者名) 
電話番号　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で交付決定のあった下記の建築物の耐震改修設計を着手しましたので、河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付要綱第９条の規定により、必要書類を添えて提出します。

記

１．建築物の名称

２．建築物の所在地

３．設計着手日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４．設計完了予定年月日　　　　　　　年　　月　　日

５．耐震改修技術者　　　氏名
　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　

６．添付書類　　　　　　□ 設計委託等の契約書
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　）