様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付申請書
（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長
　	申請者(所有者)	住　所
氏名
(法人名又は団体名)
(代表者名)
電話番号
	
　河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金の交付を受けたいので、河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付要綱第７条の規定により、必要書類を添えて申請します。
記
耐震改修技術者	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	氏名	　	
	会社等名称及び所属	　	
	資格	□　日本建築防災協会主催の木造住宅耐震改修技術者講習会の受講修了証取得者
□　大阪府建築士会主催の既存木造住宅耐震診断・改修講習会の受講修了者名簿登録者
□　その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　)	
建築物の概要	建築物の所有者	□　申請者本人　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	土地の所有者	□　申請者本人　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	占有者	□　申請者とその世帯員　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地(地番)	　	
	用途	□　専用住宅　　□　併用(　　　　　　　)住宅　　□　長屋住宅(　　)戸
□　共同住宅(　　　)戸　　　□　区分所有	
	建築物の規模・構造等	階数	地上　　階・地下　　階	建築年	年　　月　　日	
		建築面積	m2	延べ面積　　　　　　　　　　　m2	
		構造	　木造　(一部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　造)	
		工法	　□　在来軸組み工法　　□　伝統的工法　　□　２×４工法	
	建築確認	確認済証	第　　　　　　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
		検査済証	第　　　　　　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
	経過	増築　□有(　　　　年頃)　□無	改築　□有(　　　　年頃)　□無	
耐震診断	実施年月日	年　　　月　　　日	
	耐震診断士名		
	現況
一般診断結果	階	X：	Y：	階	X：	Y：	
		上部構造の総合評点　　　　　　　　　　　点	
改修設計見積り金額	円	設計着工予定日	年　　　月　　　日	
添付図書	□建築年月日が確認又は推測できるもの　　□耐震診断報告書
□位置図　　□現況平面図　 □建築物の所有者を確認できる書類　　
□建築物の所有者に市税の滞納がないことを証する書類（法人の場合は「税に関する調査同意書」）
□所有者の直近の所得証明書（法人の場合は「税に関する調査同意書」）　
□耐震改修設計に要する経費が分かる内訳明細書（補助対象経費のみ）　　
□耐震改修技術者であることを証する書類　
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)