様式第2号(第5条関係)
(表)	　	(裏)	
　		　　　　注意事項
一　訪問介護、夜間対応型訪問介護又は第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業(自己負担割合が保険給付と同様のものに限る。)(以下「訪問介護等」という。)のサービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者に提示してください。
二　訪問介護等のサービスを受けるときに支払う金額は介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額の認定の要件に該当しなくなったとき、減額の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を本市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、本市にその旨を届出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	訪問介護等利用者負担額減額認定証
(障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置)	　			
　交付年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日			
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　	　			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	　　年　　月　　日から			
有効期限	　　年　　月　　日まで			
減額内容(給付率)	／100			
発行機関名及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　河内長野市