様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日 

河内長野市自治会活動環境整備事業補助金交付請求書

（宛先）河内長野市長　

住 所 
団体名 
役 職 
氏 名　　　　　　　　　　　　
連絡先 ℡ 

年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で補助金交付の決定のあった河内長野市自治会活動環境整備事業補助金の交付を請求します。

交付請求額　金　　　　　　　　　　円