様式第5号(第7条関係)＜表＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1／2
　	　	通知書番号	　	
		保険証番号	　	
	　　　　　年度国民健康保険料を下記のとおり決定(更正)いたしましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

大阪府河内長野市長　　　　印　　　	
年度　国民健康保険料　決定(更正)通知書
　	更正前	更正後	増減	　この保険料は国民健康保険法及び河内長野市国民健康保険条例の規定によって、国民健康保険の被保険者の属する世帯の世帯主に対して課せられます。	
　決定保険料	円	円	円		

　※賦課明細は次頁のとおり。	(単位：円)　　	　	
		金融機関名	
普通徴収　　期別納付額	　	　	
期別	納期限	更正前	更正後	納付済額	今回納付額			
第1期	　	　	　	　	　		口座種別	
第2期	　	　	　	　	　		　	
第3期	　	　	　	　	　		振替区分	
第4期	　	　	　	　	　		　	
第5期	　	　	　	　	　		口座番号	
第6期	　	　	　	　	　		　	
第7期	　	　	　	　	　		口座名義人	
第8期	　	　	　	　	　		　	
第9期	　	　	　	　	　	　	
第10期	　	　	　	　	　		
第11期	　	　	　	　	　		
第12期	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
(単位：円)　　　　　　　　　　　　　　　	
特別徴収　　月別納付額	　	保険料納付方法等	
月別	引落日	更正前	更正後	納付済額	今回納付額		徴収方法	　	
4月	　	　	　	　	　		特別徴収義務者	　	
6月	　	　	　	　	　				
8月	　	　	　	　	　		特別徴収対象年金	　	
10月	　	　	　	　	　				
12月	　	　	　	　	　				
2月	　	　	　	　	　		特別徴収対象年金額	　	
　			
　	
更正事由	　	
異動年月日	届出年月日	理由	氏名		
　	　	　	　		

※この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、大阪府国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。また、前記の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、河内長野市を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、①審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、処分又は裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
(問い合わせ先)　河内長野市
　　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：

様式第5号(第7条関係)＜裏＞
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　	通知書番号	　	
	保険証番号	　	
国民健康保険料決定の明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　	賦課明細	更正前	更正後	増減	
医療保険分	所得割額	①	基礎額	　	　	　	
			×	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	均等割額	②	被保険者数(4／1)	人	人	人	
			×　　　　　　　　円	　	　	　	
	平等割額　③	　	　	　	
	算出額	　	　	　	
	政令軽減額　　④	判定	　	　	　	
		均等割額	　	　	　	
		平等割額	　	　	　	
	限度超過額　⑤	　	　	　	
	合計保険料(年間)⑥(①＋②＋③－④－⑤)	　	　	　	
	　加入・脱退等増減額　⑦	　	　	　	
	　　　　　条例減免額　⑧	　	　	　	
	　　　　　　　減免額　⑨	　	　	　	
	　決定保険料額	　	　	　	
	　(A)	⑩(⑥＋⑦－⑧－⑨)	　	　	　	
			　	　	　	
支援金分	所得割額	①	基礎額	　	　	　	
			×	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	均等割額	②	被保険者数(4／1)	人	人	人	
			×　　　　　　　　円	　	　	　	
	平等割額　③	　	　	　	
	算出額	　	　	　	
	政令軽減額　　④	判定	　	　	　	
		均等割額	　	　	　	
		平等割額	　	　	　	
	限度超過額　⑤	　	　	　	
	合計保険料(年間)⑥(①＋②＋③－④－⑤)	　	　	　	
	　加入・脱退等増減額　⑦	　	　	　	
	　　　　　条例減免額　⑧	　	　	　	
	　　　　　　　減免額　⑨	　	　	　	
	　決定保険料額	　	　	　	
	　(B)	⑩(⑥＋⑦－⑧－⑨)	　	　	　	
			　	　	　	
介護保険分	所得割額	①	基礎額	　	　	　	
			×	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	均等割額	②	被保険者数(4／1)	人	人	人	
			×　　　　　　　　円	　	　	　	
	平等割額　③	　	　	　	
	算出額	　	　	　	
	政令軽減額　　④	判定	　	　	　	
		均等割額	　	　	　	
		平等割額	　	　	　	
	限度超過額　⑤	　	　	　	
	合計保険料(年間)⑥(①＋②＋③－④－⑤)	　	　	　	
	　加入・脱退等増減額　⑦	　	　	　	
	　　　　　　　減免額　⑧	　	　	　	
	　決定保険料額	　	　	　	
	　(C)	⑨(⑥＋⑦－⑧)	　	　	　	
			　	　	　	
(単位：円)　
決定額	　	更正前	更正後	増減	
	決定保険料額(A)＋(B)＋(C)	　	　	　	
	　	内訳
(再掲)	医療保険分	　	　	　	
			支援金分	　	　	　	
			介護保険分