様式第８号（第１３条関係）
年　　月　　日

河内長野市地域まちづくり支援補助金実績報告書

（宛先）河内長野市長

（交付決定団体）
所在地
団体名
代表者の氏名

年度河内長野市地域まちづくり支援補助金について、河内長野市地域まちづくり支援補助金交付要綱第１３条の規定により、その実績を次のとおり報告します。

記

事業費の総額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
当該年度通算交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付決定通知	年　　月　　日付	河内長野市指令　　第　　号	
	年　　月　　日付	河内長野市指令　　第　　号	
	年　　月　　日付	河内長野市指令　　第　　号	
	年　　月　　日付	河内長野市指令　　第　　号	
添付書類	・事業報告書（別紙１）
・収支決算書（別紙２－１、２－２、２－３）
・備品購入内訳（別紙３）又は備品台帳の写し
・領収書等の原本及び写し（原本は、写しと照合後返却します。）
・その他市長が必要と認める書類
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
着手年月日	年　　　月　　　日	
完了年月日	年　　　月　　　日	

別紙１
事業報告書

１　団体の運営管理
内容		

２　実施事業
事業名称①		
事業の内容		
事業の成果		
次年度に向けて
（改善・充実させたい点など）		

事業名称②		
事業の内容		
事業の成果		
次年度に向けて
（改善・充実させたい点など）		

事業名称③		
事業の内容		
事業の成果		
次年度に向けて
（改善・充実させたい点など）		
※　４つ以上の実施事業がある場合は、「事業名称」「事業の内容」「事業の成果」「次年度に向けて」の項目を適宜追加してください。

別紙２－１
収支決算書（全体総括）

１　収入の部
単位：円
	収入費目		決算額	内訳	
補助金			
その他			
合計			

２　支出の部
単位：円
事業	決算額		財源	
		うち備品購入費	補助金	その他	
団体の運営管理費					
①						
②						
③						

市返還額					
次年度繰越金
（団体の自己資金）					
合計					

※　備品の購入がある場合は、備品購入内訳（別紙３）又は同等の項目が記載された団体の備品台帳等の写しを添付してください。

別紙２－２
収支決算書（会の運営管理費）

支出の部
単位：円
支出費目	予算額	決算額	増減	内訳	
(1) 人件費					
(2) 報償費					
(3) 旅費					
(4) 需用費					
(5) 役務費					
(6) 委託料					
(7) 使用料及び賃借料					
(8) 原材料費					
(9) 備品購入費					
合計					

特記事項
※　決算額の合計が予算額の合計の２５％を超えて増減する場合は、その理由を明記してください。

別紙２－３
収支決算書（事業名称：　　　　　　　　）

支出の部
単位：円
支出費目	予算額	決算額	増減	内訳	
(1) 人件費					
(2) 報償費					
(3) 旅費					
(4) 需用費					
(5) 役務費					
(6) 委託料					
(7) 使用料及び賃借料					
(8) 原材料費					
(9) 備品購入費					
合計					

特記事項
※　決算額の合計が予算額の合計の２５％を超えて増減する場合は、その理由を明記してください。

別紙３
備品購入内訳

事業名	備品名	数量	購入年月日	購入・取得金額（税込・円）	保管（設置）場所	

						

						

						

※　単価１万円（税込）以上の物品は備品として、必ず記載してください。また、単価が１万円（税込）未満のものでも、性質又は形状が変わることなく一定期間にわたり使用又は保存に耐えるものであり、団体で備品として取り扱うよう決定したものは記載してください。