様式第１２号（第２１条関係）

除害施設管理責任者選任届

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

設置者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)

　　除害施設管理責任者を選任したので次のとおりお届けします。	
設置場所	河内長野市	
除害施設管理責任者	　	
所属名	　	
資格	　	
資格取得年月日	年　　月　　日	
緊急時連絡先	　	
備考