様式第１７号（第２０条関係）
（表）
　	
　	大阪府河内長野市	　	
下水道事業受益者負担金　督促状	
（裏面もごらんください。）			
			年　　月　　日現在		
					
		  通知書番号	　		
		負担金額	円		
		当初納付期限			
		督促手数料	円		
あなたの右記下水道事業受益者負担金
が未納となっていますので、至急納付し
て下さい。	　　年　　月　　日
　　　　　　　　河内長野市上下水道事業
河内長野市長	延滞金	円		
		合計	円		
		指定期日		

（裏）

◎　御注意
①　既に納付済の方で本状を受けとられた場合は、行き違いですのでご容赦ください。
②　この督促状の発行の日から起算して10日を経過した日までに完納されていないときは滞納処分を行うことがあります。

（教示）
１　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で河内長野市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。）。 
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、河内長野市を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

◎　延滞金の算出について
　納期限までに負担金を完納されないときは、納期限の翌日から負担金完納日までの日数に応じ年14.5パーセント(当該納期限の翌日から1月を経過する日までの期間については、年7.25パーセント)の割合(平成26年1月1日以後の期間については、当該期間の属する各年の前年に租税特別措置法(昭和32年法律第26号)第93条第2項の規定により告示された割合に年1パーセントの割合を加算した割合(以下「特例基準割合」という。)が年7.25パーセントの割合に満たない場合には、その年(以下「特例基準割合適用年」という。)中においては、年14.5パーセントの割合にあっては当該特例基準割合適用年における特例基準割合に年7.25パーセントの割合を加算した割合とし、年7.25パーセントの割合にあっては当該特例基準割合に年1パーセントの割合を加算した割合(当該加算した割合が年7.25パーセントの割合を超える場合には、年7.25パーセントの割合)とします。)で計算した額の延滞金を徴収します。

　◎　問合せ先	

（表）
　	
　	大阪府河内長野市
上下水道部		大阪府河内長野市上下水道部	　	大阪府河内長野市上下水道部	　	
　	　　　　　　納付済通知書
（督促状）	
　	口座番号		加入者名		納付金額	円	　	納入原符	領収証書
領収証書は大切に保管してください。	
								口座番号		　		
　	加入者名			口座番号		　	
　	自治体コード	種別コード	賦課年度	対象年度	通知書番号	期別	指定期日	　	納付者		加入者名			
	272167	　	　	　	　	　	　				納付者		
　					
　	　	□ 切り取らないで郵便局・金融機関にお出しください。					
	　	　	　						
			　	　	　	　	　		通知書番号	　		通知書番号	　		
	　		負担金額	円		負担金額	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		督促手数料	円		督促手数料	円		
	　		延滞金	円		延滞金	円		
　		合計	円		合計	円		
　	負担金額	円	納付者	領収日付印								
	督促手数料	円		　		指定期日		指定期日		
	延滞金	円				
本書のとおり納付します。

河内長野市
企業出納員　様	領収日付印		領収日付印		
	　	　	取りまとめ店				　		収入印紙不要		
			　								
			取りまとめ店								
											
				(河内長野市上下水道部保管)							
				　	
	本書のとおり納付済みにつき、通知します。　　河内長野市企業出納員　様
　※この通知書は直接機械で処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	　			
(郵便局・金融機関保管)	　	　上記金額を領収しました。
河内長野市 企業出納員
(納付者保管)	　	
			河内長野市
上下水道部