様式第４号（第８条関係）

年度（　　　　　年度賦課分）
下水道事業受益者負担金納入通知書兼領収証書

下記の金額を定められたそれぞれの納期限までに
納めてください。

　　年　　月　　日

河内長野市上下水道事業
河内長野市長	

様　　			
		
	通知書番号		
			
	第１期納期限	第２期納期限		
	　　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　　年　　月　　日		
	納付額	円	納付額	円		
	督促手数料	円	督促手数料	円		
	延滞金	円	延滞金	円		
	合計額	円	合計額	円		

　	
　	大阪府河内長野市
上下水道部		大阪府河内長野市上下水道部	　	大阪府河内長野市上下水道部	　	
　	　　　　　　納付済通知書	
　	口座番号		加入者名		納付金額	円	　	納入原符	領収証書
領収証書は大切に保管してください。	
								口座番号		　		
　	加入者名			口座番号		　	
　	自治体コード	種別コード	賦課年度	対象年度	通知書番号	期別	納期限	　	納付者		加入者名			
	272167	　	　	　	　	　	　				納付者		
　					
　	　	□ 切り取らないで郵便局・金融機関にお出しください。					
	　	　	　						
			　	　	　	　	　		通知書番号	　		通知書番号	　		
	　		納付額	円		納付額	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		前納報奨金	円		前納報奨金	円		
	　								
　		差引納付額	円		差引納付額	円		
　	この納付書は一括して納付する場合に使用してください。	納付者	領収日付印								
			　		納期限		納期限		
					本書のとおり納付します。

河内長野市
企業出納員　様	領収日付印		領収日付印		
	　	　	取りまとめ店				　		収入印紙不要		
			　								
			取りまとめ店								
											
				(河内長野市上下水道部保管)							
				　	
	本書のとおり納付済みにつき、通知します。　　河内長野市企業出納員　様
　※この通知書は直接機械で処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	　			
(郵便局・金融機関保管)	　	　上記金額を領収しました。
河内長野市 企業出納員
(納付者保管)	　	
			河内長野市
上下水道部						

　	
　	大阪府河内長野市
上下水道部		大阪府河内長野市上下水道部	　	大阪府河内長野市上下水道部	　	
　	　　　　　　納付済通知書	
　	口座番号		加入者名		納付金額	円	　	納入原符	領収証書
領収証書は大切に保管してください。	
								口座番号		　		
　	加入者名			口座番号		　	
　	自治体コード	種別コード	賦課年度	対象年度	通知書番号	期別	納期限	　	納付者		加入者名			
	272167	　	　	　	　	　	　				納付者		
　					
　	　	□ 切り取らないで郵便局・金融機関にお出しください。					
	　	　	　						
			　	　	　	　	　		通知書番号	　		通知書番号	　		
	　		期別納付額	円		期別納付額	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		督促手数料	円		督促手数料	円		
	　		延滞金	円		延滞金	円		
　		合計	円		合計	円		
　	期別納付額	円	納付者	領収日付印								
	督促手数料	円		　		納期限		納期限		
	延滞金	円				
本書のとおり納付します。

河内長野市
企業出納員　様	領収日付印		領収日付印		
	　	　	取りまとめ店				　		収入印紙不要		
			　								
			取りまとめ店								
											
				(河内長野市上下水道部保管)							
				　	
	本書のとおり納付済みにつき、通知します。　　河内長野市企業出納員　様
　※この通知書は直接機械で処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	　			
(郵便局・金融機関保管)	　	　上記金額を領収しました。
河内長野市 企業出納員
(納付者保管)	　	
			河内長野市
上下水道部