様式第4号(第6条関係)

身体障害者手帳返還届

年　　月　　日　

　河内長野市長　様

(届出者)　　　　　　　　　　　 　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

	個人番号													

　下記理由により、身体障害者手帳を返還いたします。

記

　返還理由：死亡のため(　　　　年　　月　　日)

　　　　　　その他

　【手帳交付者】
　　1　住所：
　　2　氏名：
　　3　生年月日：　　　　　年　　月　　日
　　4　手帳番号：　　　　　第　　　　　号
　　5　交付年月日：　　　　　年　　月　　日
　　6　障害名：
　　7　総合等級・種別：　　　　級　　　　種