様式第6号(第9条関係)
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付台帳
申請受理	日常生活用具名	対象者	給付券	納入業者名	
番号	年月日		氏名	生年月日	住所	疾患名	番号	発行年月日	公費負担額	自己負担額	合計金額