様式第5号(第5条関係)

小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付却下決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

河内長野市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日に申請のありました日常生活用具の給付につきましては、審査の結果却下することに決定しましたので、通知します。

(理由)